民事起訴狀（損害賠償）
案號		101年度ooo字第2號		承辦股別	康
訴訟標的 金額或價額		新臺幣肆拾萬元
稱謂		姓名或名稱	依序填寫：國民身分證統一編號或營利事業統一編號、性別、出生年月日、職業、住居所、就業處所、公務所、事務所或營業所、郵遞區號、電話、傳真、電子郵件位址、指定送達代收人及其送達處所。
原告 被告 被告		ooo oo醫院（私立o醫醫院 ）法定代理人方o忠 財團法人私立高雄o學大學附設中和紀念醫院法定代理人吳o仁	住：高雄市 郵遞區號：804　電話：075315ooo 傳真：075311ooo 是否申請『案件進度線上查詢服務』： （聲請本服務，請參考網址： http://cpor.judicial.gov.tw） □是（以一組E-MAIL為限） 電子郵件位址：a2004a1027@yahoo.com.tw 設高雄市 設高雄市
為請求侵權損害賠償提起訴訟事： 　　訴之聲明 一、被告等應侵權損害賠償連帶給付原告新臺幣（下同）肆拾萬元及自本起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年利率百分之五計算之利息。 二、訴訟費用由被告負擔。 　　事實及理由 緣原告於99年7月15日因患水痘住院於被告oo醫院（下稱oo）9日（至同年7月23日），後被告oo山醫院見原告水痘病情有異而轉診至被告財團法人私立高雄o學大學附設中和紀念醫院（下稱高o）並入住院醫療4日（至同年7月27日）後出院；後原告又於同年9月3日再次入住高o耳鼻喉科住院醫療5日（同年9月9日止），而經高醫耳鼻喉科初以同年9月16日診斷書認定原告已患耳聾俗稱耳中風（右突發性聽力障礙及右內耳前庭功能不良）；原告雖又經努力近2年醫療後，於近101年6月14日複診高醫耳鼻喉科2診後，何醫師口述原告耳壟病況認定右耳聽力僅有一成聽力，而左耳聽力與同年紀之人比較起顯又衰退許多；原告聽後心情沉重；但基於現實現況，雖難過也祇能面對接受，希望再努力持續治療耳疾，希望聽力有更好改善。 原告後調取oo及高o病歷資料，再經詳研耳鼻喉科醫師的口述分析，原告此次患嚴重的耳聾及舌頭病變，有臨床病歷認定是由水痘病症病毒所引起的耳聾及舌頭病變，後原告檢視被告等醫療過程及病歷資料，初認定被告等醫療過程顯有疏失，而致原告引發後續耳聾併發症；此涉醫療專業之應注意而疏於注意義務，致原告經被告高科學醫療診治後，應足避免發生併發症耳聾等疾病，竟仍發生嚴重的併發症，顯醫師醫療過程中有過失及誤診誤判之處； 依據此臨床醫療水痘所引起的耳聾等併發症，其因果關係已非常明確，係被告在水痘病症診斷時，顯未做好醫療預防等治療應變或準備工作，導致原告因耳聾病症而身心嚴重受創；依據民法第184條第一項前段及第二項規定，被告等顯已不法侵害原告健康契約保護權益，原告身心均痛苦異常，擬先請求被告連帶賠償慰撫金肆拾萬元，其它請求另案後陳，為此狀請判決如訴之聲明，以維權益。 　　此　致 臺灣高雄地方法院民事庭　公鑒
證物名稱 及件數
中華民國101　　　年　o　　月　oo　　日 具狀人ooo　　　　 　　　　簽名蓋章 撰狀人ooo　　　　 　　　　簽名蓋章